カウンセリング予約

カウンセリング予約

帯広中央クリニックでは、皆様にスムーズなご案内と治療を受けて頂くため、［完全予約制］となります。

ご予約メールフォームから必要事項を記入の上、送信してください。
インターネットでのご予約は、本日より3日後以降に限らせて頂きます。
3日以内のご予約はお電話（0120-112-294）にて承ります。

皆様からのご予約をメールにて24時間受け付けております。
ご予約に対するお応えは、開院日の受付時間内（9:30〜20:00）とさせて頂いております。

「01.入力」「02.内容確認」「03.送信完了」

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  • ※ 携帯電話のアドレスを入力の方は、ドメイン“obihiro-chuoh-biyo.com”からのメールを
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ご予約内容

＊お名前

例）帯広　中央子
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例）おびひろ　ちゅうおうこ
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例）account@yourprovider.co.jp

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お住まい
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＊性別
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（携帯・PHSも可）

例）0120112294
ご希望の予約日時
インターネットでのご予約は、
本日より3日後以降に限らせていただきます。
3日以内のご予約はお電話にて承ります。

＊第１希望

月日
時間

＊第２希望

月日
時間

第３希望

月日
時間
＊ご希望の治療部位
＊詳しい相談内容

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